Por Gustavo Martins-Coelho


Em 2005, teve início, no nosso País, uma reforma que se encontra ainda em curso: a reforma dos cuidados de saúde primários.

A principal mudança introduzida por esta reforma foi a criação das unidades de saúde familiar (USF). Estas unidades são uma espécie de privatização dentro do público, ou seja, em vez dos profissionais de saúde serem assalariados do Estado, a trabalhar em instalações do Estado, sob as ordens directas do Estado, passam a ser equipas constituídas voluntariamente (uma espécie de pequenas empresas), que continuam a trabalhar nas instalações do Estado (sem pagar renda) e às quais o Estado como que compra serviços — no caso, serviços médicos e de enfermagem, que são prestados a um conjunto de pessoas inscritas nessa unidade [1] — os utentes.

A filosofia subjacente é a da Nova Gestão Pública [2], um mantra que nos foi vendido pela senhora Thatcher e que está longe de ser mais do que uma ideologia imposta como inevitabilidade [3].

Mais de dez anos depois, a reforma dos cuidados de saúde primários continua em curso. As primeiras USF foram criadas em 2006 e algumas passaram a receber incentivos [1]. Às USF que recebem incentivos, chama-se USF modelo B; às restantes, USF modelo A; e, aos serviços que mantiveram o esquema de funcionamento anterior, agora, chama-se-lhes UCSP — unidades de cuidados de saúde personalizados.

No que consistem estes incentivos? De forma muito sucinta, o pagamento deixa de ser um salário e passa a ser um pagamento em função do número de utentes inscritos em cada unidade e da contratação de serviços. Os profissionais das unidades que atingem os objectivos contratados com o Estado, que agora é o cliente, recebem um extra no salário.

Até aqui, tudo bem. Mas há uma objecção muito legítima a este esquema remuneratório, que é a seguinte: nem todos os utentes são iguais — uns são mais velhos, mais doentes, têm maiores factores de risco para a saúde, etc. do que outros. Se os utentes são diferentes, não é justo remunerar simplesmente por cabeça, porque certas cabeças dão mais trabalho do que outras. Para resolver este problema, criou-se o conceito de unidade ponderada, que não é mais do que um valor atribuído a cada utente inscrito, em função da sua idade e das doenças que tem — usando isso como estimativa do trabalho real que aquele utente representa para a unidade onde está inscrito.

Vem isto tudo a propósito do estudo publicado no sítio do SNS em Janeiro deste ano [4], mas que só agora chegou ao meu conhecimento, que concluiu que o SNS pouparia um pouco mais de cem milhões de euros, se todas as unidades de cuidados de saúde personalizados — a organização antiga — fossem convertidas em USF modelo B.

A ideia do estudo é muito simples: dividindo o custo anual com USF modelo B pelo número total de utentes inscritos em unidades deste tipo e fazendo o mesmo para as UCSP, tem-se que cada utente inscrito custa €265 por ano nas USF e €292 por ano nas UCSP — mais €27 por ano por utente, ou seja um custo 10% superior.

Então, por que não se convertem todos os cuidados de saúde primários em USF modelo B? É o que está a acontecer: de 69 USF modelo B existentes em 2008, passámos para 234 em 2017; e continua a crescer.

Então, qual é o problema? O problema é que o estudo comete aquele erro básico, de que falámos há pouco: os utentes não são todos iguais e não temos garantia de que os utentes que frequentam as UCSP sejam iguais, em termos de necessidades de saúde, aos utentes das USF. De facto, os utentes das UCSP são, em média, mais velhos do que os das USF: um quarto dos utentes inscritos em UCSP tem 65 ou mais anos, contra um quinto no caso das USF modelo B; e 12% são crianças com menos de 15 anos, nas UCSP, contra 14% nas USF; e sabemos que a idade pesa imenso no estado de saúde…

Para que não restem dúvidas, voltemos às unidades ponderadas: em média, um utente inscrito numa UCSP representa 1,34 unidades ponderadas, enquanto um utente inscrito numa USF modelo B representa 1,28 unidades ponderadas [5]. Curiosamente, isto representa uma diferença de 4,6%. Se houvesse uma repercussão directa no custo, quase metade dos €27 por utente que as UCSP custam a mais estariam aqui…

Uma regra básica da estatística é que só se pode comparar o que é comparável. Não o fazer é querer atirar areia para os olhos das pessoas.